X

Налоговый вычет

Заявление физического лица о выдаче справки, оплатившего медицинскую услугу за запрашиваемый налоговый период (год).

Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговый орган
Период оплаты услуги
Налогоплательщик и пациент являются одним лицом
Медицинские услуги оказаны:
На кажого члена семьи (пациента) заполняется отдельная заявка
12-значное число, при заполнении поля «ИНН», не заполняется поле «Сведения о документе, удостоверяющем личность».
21 – Паспорт гражданина Российской Федерации
03 – Свидетельство о рождении
07 – Военный билет
08 – Временное удостоверение, выданное взамен военного билета
10 – Паспорт иностранного гражданина
11 – Свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу
12 – Вид на жительство в Российской Федерации
13 Удостоверение беженца
14 – Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации
15 – Разрешение на временное проживание в Российской Федерации
19 – Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
23 – Свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства
24 – Удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации
27 – Военный билет офицера запаса
91 – Иные документы
Введите серию и номер паспорта РФ в формате ХХХХ-ХХХХХХ
Данные заполняются, если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом
При заполнении поля «ИНН», не заполняется поле «Сведения о документе удостоверяющем личность».
Введите серию и номер паспорта РФ в формате ХХХХ-ХХХХХХ
Где Вам удобнее забрать готовую справку?
Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006г. «О персональных данных» № 152-ФЗ Пациент подтверждает своё согласие на обработку Учреждением, его персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии его здоровья и иные данные, получение которых необходимо для оказания (получения) медицинских услуг.

Исполнитель вправе в процессе оказания медицинских услуг передавать персональные данные Пациента, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, другим должностным лицам Исполнителя в интересах его обследования и лечения, для экспертизы качества оказания медицинских услуг, а так же на обмен (приём и передачу) персональными данными Пациента со страховой медицинской организацией, (Страховщиком), Территориальным фондом ОМС, органами здравоохранения, с использованием машинных носителей или по каналам связи, либо неавтоматизированным способом, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.

Передача персональных данных Пациента иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с его письменного согласия. Пациент вправе в любое время отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес Исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Исполнителя.